Premio Simona Cigana 2016-2017 - 8. edizione

 

Domanda e liberatoria privacy

 

 

Il sottoscritto (nome e cognome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

nato a (comune, provincia, nazione) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

il (data nascita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

residente a (indirizzo completo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

CHIEDE

 

di partecipare al concorso giornalistico Premio Simona Cigana 2015-2016 in una delle seguenti categorie (indicare con X la voce prescelta):

 

O Giornalismo d’inchiesta,

 

O Giornalismo sportivo,

 

O Giornalismo economico (settore artigianato)

 

DICHIARA

 

di autorizzare il trattamento di tutti i suoi dati personali indicati ai fini del suddetto concorso; di aver letto e di accettare integralmente ed incondizionatamente il regolamento del concorso, in particolare gli articoli 12 e 13, dei quali si riporta qui di seguito il testo:

 

ART. 12 - ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO - La partecipazione al concorso implica l’accettazione integrale e incondizionata del presente regolamento, in tutti i suoi articoli e relative declinazioni. Partecipando al concorso, i giornalisti danno il proprio pieno consenso al trattamento dei loro dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 e infatti allegano, pena l’esclusione, la liberatoria come indicato all’art.7 del presente regolamento. ART. 13 - INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - Ogni partecipante esprime, ai sensi della Legge 675/96 e del D.L.196/03 , il consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali, nei limiti e per le finalità del Concorso. I dati personali vengono registrati e ulteriormente elaborati nella misura necessaria per gestire la partecipazione dei candidati al presente concorso. È garantito il rispetto del regolamento (CE) n. 45/2001 concernente la tutela delle persone fisiche in relazione al trattamento dei dati personali da parte delle istituzioni e degli organismi comunitari, nonché la libera circolazione di tali dati. I dati personali vengono registrati e conservati fintanto che abbiano una loro utilità nella gestione delle varie attività che la partecipazione al concorso comporta. Responsabile del trattamento dati è Pietro Gaspardo,Vicepresidente del Circolo della Stampa di Pordenone.

 

ALLEGA

 

(spuntare con X le voci prescelte)

 

O fotocopia (o scansione) della tessera d’iscrizione all’Ordine dei Giornalisti

 

O fotocopia (o scansione) di un documento d’identità valido

 

O dichiarazione firmata di assenza di vincoli di copyright e di consenso all'utilizzo del lavoro presentato

 

Modalità invio materiali

 

(scegliere una delle tre modalità)

 

O solo per lavori su carta – pagina originale (o copia sottoscritta) del giornale contenente l'articolo/servizio che si intende presentare

 

O per tutti i lavori - supporto digitale compatibile con almeno uno dei principali software utilizzati nel mercato nazionale

 

O per tutti i lavori - e mail con allegati in uno o più formati tra i più diffusi (pdf, jpg, word, odb, wav, aiff, avi, mpeg, wma, mp3, quicktime, eccetera)

 

Altri documenti

 

O eventuale dichiarazione-impegnativa del direttore della Testata nel caso dalla documentazione non emergesse chiaramente l'autore, la data e la testata di pubblicazione

 

O solo per i lavori in lingua friulana, slovena o tedesca - traduzione testuale in italiano

 

O per i lavori radiofonici e video-televisivi - testo o riassunto/copione del servizio

 

Scheda personale

 

(da compilare in tutte le sue parti, in modo chiaro e leggibile)

 

Nome e cognome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Codice fiscale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Luogo di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Data di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Stato: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Indirizzo completo di residenza (Via/Piazza n. civico, cap e provincia):

 

 

Indicare almeno uno dei seguenti recapiti:

 

telefono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Breve descrizione della carriera giornalistica (data inizio attività, testate/aziende con le quali si collabora, ecc.):

..

..

..

..

 

 

Data Firma

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

 ISTRUZIONI - copiare e incollare in word, txt o altro formato ufficio il testo soprastante,

- compilarlo in tutte le sue parti, firma compresa,

- scannerizzare l'intero documento e inviarlo assieme agli allegati richiesti all'indirizzo:

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

con richiesta di ricevuta