Premio Simona Cigana 2014-2015

Scheda personale - (da compilare in tutte le sue parti, in modo chiaro e leggibile)

 

Nome e cognome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Codice fiscale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Luogo di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Data di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Stato: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Indirizzo completo di residenza (Via/Piazza n. civico, cap e provincia): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

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 Indicare almeno uno dei seguenti recapiti:


telefono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Breve descrizione della carriera giornalistica (data inizio attività, testate/aziende con le quali si collabora, ecc.):

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                                               data                                              firma

 

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