Premio Simona Cigana 2014-2015
Modulo di partecipazione - (Domanda e liberatoria privacy)
Il sottoscritto (nome e cognome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato a (comune, provincia, nazione) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
il (data nascita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
residente a (indirizzo completo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CHIEDE
di partecipare al concorso giornalistico Premio Simona Cigana 2014-2015 in una delle seguenti categorie (indicare con X la voce prescelta):
O Giornalismo d’inchiesta,
O Giornalismo sportivo,
O Giornalismo economico (settore artigianato)
DICHIARA
di autorizzare il trattamento di tutti i suoi dati personali indicati ai fini del suddetto concorso; di aver letto e di accettare integralmente ed incondizionatamente il regolamento del concorso, in particolare gli articoli 12 e 13, dei quali si riporta qui di seguito il testo:
ART. 12 - ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO - La partecipazione al concorso implica l’accettazione integrale e incondizionata del presente regolamento, in tutti i suoi articoli e relative declinazioni. Partecipando al concorso, i giornalisti danno il proprio pieno consenso al trattamento dei loro dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 e infatti allegano, pena l’esclusione, la liberatoria come indicato all’art.7 del presente regolamento. ART. 13 - INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - Ogni partecipante esprime, ai sensi della Legge 675/96 e del D.L.196/03 , il consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali, nei limiti e per le finalità del Concorso. I dati personali vengono registrati e ulteriormente elaborati nella misura necessaria per gestire la partecipazione dei candidati al presente concorso. È garantito il rispetto del regolamento (CE) n. 45/2001 concernente la tutela delle persone fisiche in relazione al trattamento dei dati personali da parte delle istituzioni e degli organismi comunitari, nonché la libera circolazione di tali dati. I dati personali vengono registrati e conservati fintanto che abbiano una loro utilità nella gestione delle varie attività che la partecipazione al concorso comporta. Responsabile del trattamento dati è Pietro Gaspardo, Vicepresidente del Circolo della Stampa di Pordenone.
ALLEGA
(spuntare con X le voci prescelte)
O fotocopia (o scansione) della tessera d’iscrizione all’Ordine dei Giornalisti
O fotocopia (o scansione) di un documento d’identità valido
O dichiarazione firmata di assenza di vincoli di copyright e di consenso all'utilizzo del lavoro presentato
Modalità invio materiali (scegliere una delle tre modalità)
O solo per lavori su carta – pagina originale (o copia sottoscritta) del giornale contenente l'articolo/servizio che si intende presentare
O per tutti i lavori - supporto digitale compatibile con almeno uno dei principali software utilizzati nel mercato nazionale
O per tutti i lavori - e mail con allegati in uno o più formati tra i più diffusi (pdf, jpg, word, odb, wav, aiff, avi, mpeg, wma, mp3, quicktime, eccetera)
Altri documenti
O eventuale dichiarazione-impegnativa del direttore della Testata nel caso dalla documentazione non emergesse chiaramente l'autore, la data e la testata di pubblicazione
O solo per i lavori in lingua friulana, slovena o tedesca - traduzione testuale in italiano
O per i lavori radiofonici e video-televisivi - testo o riassunto/copione del servizio
Data Firma
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