Circolo della Stampa di Pordenone
MODULO ISCRIZIONI
Premio Simona Cigana 2023-2024
15ª edizione
Scheda 1: domanda partecipazione e liberatoria privacy
Il sottoscritto/a (nome e cognome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nato/a a (comune, nazione) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
il (data nascita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
residente a (indirizzo completo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tel. Casa o Cellulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CHIEDE
di partecipare al concorso giornalistico Premio Simona Cigana 2023-2024 in una delle
seguenti categorie (indicare con X la voce prescelta):
O Giornalismo d’inchiesta,
O Giornalismo sportivo,
O Giornalismo attualità ed economia (settore artigianato)
O Giornalismo attualità Aviano (Città di Aviano e Territorio comunale di Aviano)
O Giornalismo sociale (Infortuni sul lavoro)
DICHIARA
di autorizzare il trattamento di tutti i suoi dati personali indicati ai fini del suddetto
concorso; di aver letto e di accettare integralmente e incondizionatamente
il bando/regolamento del concorso; di dichiarare l’inesistenza di vincoli di copyright sul materiale inviato a concorso.
ALLEGA copie di:
Articolo-servizio che intende presentare a concorso:
TITOLO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pubblicato su . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In alternativa: link web per il collegamento o il download del materiale suddetto:
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Tessera d’iscrizione all’Ordine dei Giornalisti
Documento d’identità valido
Traduzione testuale in italiano (Per i lavori in lingua friulana, slovena o tedesca)
Testo o riassunto/copione del servizio (Per i lavori radiofonici e video-televisivi)
In fede,
Data……………………………………………. Firma
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